Form Keberatan Atas Permohonan Informasi

A. Informasi Pengajuan Keberatan

No Registrasi Permohonan

Alasan Permohonan

Identitas Pemohon

Nama

Pekerjaan

Alamat

No Telp

Identitas Kuasa Pemohon

Nama Kuasa Pemohon

Alamat Kuasa Pemohon

No Telp Email Kuasa Pemohon

B. Alasan Keberatan

Alasan Keberatan

Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan